FDC

Inscrição do caso

LOCALIZAÇĀO

GRUPO

unic Id

Ref. N do Caso/Mes/Ano

Data de inscrição

Data do incidente

IDENTIFICAÇĀO

Nome * Nome is Required

Apelido

Sexo

Data de Nascimento (Idade)

Idade

Estado Civil

Contacto Please format is: +258 XX XXX XXXX

Contactos alternativos Please format is: +258 XX XXX XXXX

NATIONALIDADE

Local de Nascimento

PROVINCIA

DISTRITO

Endereço /Residencia

Localidade de residencia

Bairro de residencia

Av/Rua, Q. Casa

Documento de Indentificação

Tipo de Documento de Identificação

Numero do Documento de Identificação

Local de emissão

Data de emissão

OCUPAÇĀO

Ocupação actual

Outra. Especifique

Local de Trabalho

Descrição/ Registo do caso

Tipo de caso * Tipo de caso is Required

Data do registo do caso

Quem identificou o caso como violação

Quem identificou o caso como violação? Outro

Através de que meio teve conhecimento do paralegal?

Através de que meio teve conhecimento do paralegal? Outro

Local de Ocorrência do caso

Quando ocorreu o caso

Local de Ocorrência do caso Outro

Descrição da ocorrencia

Onde ocorreu o caso

Causa do problema

Que provas juntou ao processo

Violência de Direitos Humanos Ocorrida

Exposição das raparigas a doença por acto sexual (prática de acto sexual com transmissão ou não de HIV, ITS, TB);

Discriminação e Estigma (injúria, difamação) tratamento diferenciado que excluí, ofende, humilha, isola/segrega, impede de ter acesso tratamento, justiça, educação, etc.

Violência Física -ofensas corporais (agressão física, bater empurrar, arranhar, etc.);

Falta de privacidade (presença de pessoas ou provedores não ligados ao atendimento: atendimento a porta aberta na US, SAAJ, Canto de Saúde Escolar, etc):

Violencia patrimonial (não pagar pensão alimenticia, apoderar-se do patrimonio, controle de rendimentos da mulher):

Violação sexual (sexo sem consentimento, sexo mediante ameaça ou coação, caricias nas partes Intimas com maior de 16 anos):

Violencia sexual (relação sexual não desejada, induzir a comercialização ou utilização de qualquer modo da sua sexualidade que impeça o uso de um metodo contraceptivo):

Trato sexual com menor de doze anos (pratica de sexo sem ou com consentimento, caricias nas partes Intimas),

Mau atendimento (falta de cortesia, falta de respeito. raihar com utente, não ouvir o paciente com atenção e paciencia nas US, esquadras da PRM, etc):

Recusa de atendimento do profissional de saúde (recusa de prestar socorro, auxilio ou cuidados a um determinado utente em casos de perigo para vida ou perigo para a integridade fisica).

Maus-tratos fisicos/psíquicos (castigos corporais. privação de liberdade, ofensa sexual, tratamento cruel. emprego em actividades perigosas, desumanas ou proibidas, sobrecarga com trabalhos excessivos).

Maus-tratos físicos/psiquicos (castigos corporais. privação de liberdade, ofensa sexual, tratamento cruel, emprego em actividades perigosas, desumanas ou proibidas, sobrecarga com trabalhos excessivos);

Exigencia indevida de consentimento informado para atendimento nos serviços de saúde sexual e reprodutiva (exemplo: exigir consentimento dos pais para raparigas maiores de 11 anos para fazer o teste de HIV)):

Exigencia de apresentação de documento da polícia para atendimento das vítimas de VGB nas USsM, etc);

Outros actos sexuais com menores de 12 a 16 anos (prática de sexo com violência ou ameaça, obrigar a menor a praticar com outrem);

Assédio sexual (prometer passagem de classe ou dar dinheiro em troca de sexo, abusar da autoridade ou poder para obtenção de uma vantagem ou favorecimento sexual);

Atentado ao pudor/Importunação sexual (solicitar ou enviar material gráfico ou audiovisual de teor sexual);

Homicídio voluntario ou involuntário (matar voluntária ou involuntariamente outra pessoa no contexto de VGB);

Corrupção passiva/Cobrança ilícita (Quando um provedor solicita bens materiais por um serviço gratuito na polícia, na unidade sanitária, escola, etc);

Quebra de sigilo prossional (revelar informação do utente sem autorização);

Mau atendimento (falta de cortesia, falta de respeito, ralhar com utente, não ouvir o paciente com atenção e paciência nas US, esquadras da PRM, etc);

União prematura ou forçada (adulto que vive numa situação de união consentida ou não com menor, menores que vivem em união consentida ou não).

Instituições contactadas

Posto Policial

Tribunal

Procuradoria

IPAJ

Acção Soclal

CAIV/CAI

Direção da Escola

Institulções comunitarias

Policla/SAFMVV

SERNIC

Unidade Sanitaria

Outro

Outra. Especifique:

Acções requeridas pelo beneficiário

Acções e medidas requeridas pelo beneficiario

Perfil da pessoa acusada da violação

Nome da contra-parte (pessoa implicada ou acusada de violação)

Contacto da pessoa acusada de violação

Endereço da pessoa acusada de violação

Grau de relacionamento do acusado em relação a vitima

Intervenientes

Grau de relacionamento do acusado em relação a vitima? Outro

Data do relatorio * Data do relatorio is Required

Acção

Intervenientes

Explicar as razoes

Guia entregue ou não

SIM

Não

Serviços oferecidos

Meios de resolução do caso

Visit 1

Data

Intervenientes

Serviços oferecidos

Resultado

Acção * Acção is Required

Estagio de resolução do caso Estagio de resolução do caso is Required

Desfecho do caso

Data de Desfecho do Caso * Data do relatorio is Required

Desfecho do caso

REPORTOU AOS PROVEDORES

Yes

Porque não reportou?

Data de reporte ao provedor

Constrangimentos relevantes

Explicar as razões

explicar a situação actualizada do caso

Explaination

Mudança Verificada

Data do relatorio Data do relatorio is Required

Data de vencimento

Mudança verificada

Em que Consistiu a melhoria ou mudança

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Endereço /Residencia

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Violência de Direitos Humanos Ocorrida

Instituições contactadas

Acções requeridas pelo beneficiário

Perfil da pessoa acusada da violação

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